[제26호서식]<개정 1984.9.28>
(앞 면)
중기형식확인검사신청서					처 리 기 간
					15일
신청인	①상 호(명칭)
	②성명(대표자)
	③주 소
사업장 소재지	④본 사
	⑤공 장
⑥중 기 명			⑦중기형식 및 규격
⑧원 동 기 형 식			⑨ 제 작 일 자			. . .
⑩형 식 승 인 번 호			⑪ 형식승인일자			. . .
중기관리법 제13조 및 동법시행령 제13조의2제6항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 국립건설시험소장 귀하
구비서류 : 없음				수 수 료
				20,000원
2811-57민(1) 190mm×268mm 84.8.16 승인 (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
(뒷 면)
신 청 인				처 리 기 관
				국 립 건 설 시 험 소
	신 청 서 작 성				▶	접 수
	▲
						▼
						검 사
						▼
						검 사 결 과 서 작 성
	결과			통보