■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2013.3.23>
채굴제한구역에서의 채굴승인신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.										(앞 쪽)
접수번호				접수일자				처리기간		15일
신청인	상호 또는 명칭
	대표자							생년월일
	주소			(전화번호: )
사업장	광산명							광구등록번호
	소재지			(전화번호: )
	광종명
채굴예정구역
주요 공공시설물
안전성평가기관
채굴의 방법
채굴기간
복구방법
보안관리자			직위				자격구분 및 번호
			성명				생년월일
「광산보안법 시행규칙」 제234조제1항에 따라 위와 같이 채굴승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류		1. 채광예정구역에 대한 작업설명서 1부 2. 채광예정구역 도면(평면ㆍ단면을 말합니다) 1부 3. 채광종료 후 복구계획서 1부 4. 안전성평가서 1부									수수료
											없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				산업통상자원부 광산보안사무소
	신청				▶	접수
				▼
						검토
				▼
						현지확인조사
				▼
						복명
				▼
						결재
	통보
		◀
				▼
						대장정리