[별지 제27호서식] <개정 2000.7.1>	(앞면)
특별소비세		부과		사실증명		신청서			처리기간
납부	서	3일
납세자 신청인	①성명(대표자)		②주민(법인)등록번호
③상호(법인명)		④전화번호
⑤주소(본점소재지)
증명내용
납세자	⑥성명(대표자)		반입자	⑦성명(대표자)
⑧상호(법인명)		⑨상호(법인명)
⑩주민(법인)등록번호		⑪주민(법인)등록번호
⑫주소(본점소재지)		⑬주소(본점소재지)
⑭제조장 판매장	소재지		⑮제조장 판매장	소재지
⑯사업자등록번호		⑰사업자등록번호
과세물품명세
⑱ 판매반출일자	⑲ 종류호별	⑳ 품명	21 수량	22 규격	23 단가	24 가격	25 과세표준	26 세율	27 세액	28 납부부과일자	29 적요
기타참고사항 30
위의 내용을 특별소비세법시행령 제34조제1항의 규정에 의하여 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
세무서장 세관장	귀하
제 호 위의 내용이 상위 없음을 증명합니다. 년 월 일
세무서장 세관장	□
귀하
구비서류 : 없음 ※ 이 신청서는 무료로 드립니다.	수수료
없음
22226-60611민 94.12.22 승인	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장관할 세무서장․세관장
	신청서작성					▶	접수 (납세지원담당부서)
▲
					▼
							조사․확인 (세원관리담당부서)
		증명서 교부
					▼
							결재 (과장전결)
					▼
							증명서작성 (세원관리담당부서)