■ 유해화학물질 관리법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2013.1.31>
□ 등록		번호	□ 유독물				□ 관 리 자		공동활용 변경신고서
□ 허가
			□ 취급제한ㆍ금지물질				□ 취급시설
제 호
※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.											(앞 쪽)
접수번호				접수일			발급일			처리기간	7일
신청인	① 상호(명 칭)						② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)						④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소(사업장)			(전화번호 : )
	⑥ 대표업소명			(전화번호 : )
	⑦ 관리자 또는 취급시설의 공동활용업소명
변경사항	⑧ 변경 전						⑨ 변경 후
「유해화학물질 관리법」					제30조제2항 제34조제6항	및 같은 법 시행규칙		제30조제2항 제34조제5항				에 따라
□ 유독물 □ 취급제한ㆍ금지물질					□ 관 리 자 □ 취급시설	의 공동활용의 변경을 신고합니다.
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 공동활용업자의 등록증 또는 허가증 원본										수수료
											없음
작성방법
1. 등록ㆍ허가번호란은 유독물영업등록 또는 취급제한ㆍ금지물질영업허가 시 부여된 등록 또는 허가번호를 적습니다. 2. 유독물영업자는 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사에게, 취급제한ㆍ금지물질영업자는 유역(지방)환경청장에게 신청합니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인		처리기관
		특별시, 광역시, 도, 특별자치도, 유역환경청, 지방환경청
신고서	⇒	접수	⇒	검토	⇒	현지확인		⇒	결재	⇒	통보
신고인		처리기관 (민원실)		처리기관		처리기관 (필요시)			처리기관		신고인
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]