[별지 제28호서식] <개정 2002.4.12> (앞 쪽)
공급규정		□신 고 서					처 리 기 간
		□변경신고서					신 고 : 10일 변경신고 : 7일
신고인	①상 호
	②성 명(대표자)		③주민등록번호
	④사무소소재지	(전화 : )
⑤변 경 내 용		변 경 전			변 경 후
⑥시행 예정 연월일
액화석유가스의안전및사업관리법 제26조제1항의 규정에 의하여 가스공급규정을 위와 같이 신고(변경신고)합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류 1. 신고서 가. 공급규정안 1부								수 수 료
								없 음
나. 가스요금등 공급조건에 관한 설명서 1부 2. 변경신고서 가. 변경사유서 1부 나. 공급규정의 변경내용 1부 다. 가스요금등 공급조건에 관한 사항을 변경하고자 하는 때에는 그 산출근거 또는 금액결정방법에 관한 설명서 1부
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관(담당부서)
					시 · 군 · 구(액화석유가스업무 담당부서)
	신 고						▶	접 수
								▼
								확 인
								▼
	통 보		◀					결 재