■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제28호서식]
권리 고지 확인서 성명: ( ) 주민등록번호: ( 세) 주거: 본인은 . . . : 경 에서 체포ㆍ긴급체포ㆍ현행범인체포ㆍ구속되면서 피의사실의 요지, 체포ㆍ긴급체포ㆍ현행범인체포ㆍ구속의 이유, 진술을 거부할 수 있는 권리가 있음과 변호인을 선임할 수 있음을 고지받고, 변명의 기회가 주어졌음을 확인합니다. . . . 위 확인자 □
위 피의자를 체포ㆍ긴급체포ㆍ현행범인체포ㆍ구속하면서 위와 같이 고지하고 변명의 기회를 주었음(변명의 기회를 주었으나 정당한 이유 없이 기명날인 또는 서명을 거부함). ※ 기명날인 또는 서명 거부 사유: . . . ○○○(기관명) (직급) □
	210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]