[별지 제28호서식]
청 문 서
1. 출석요청 문서번호 및 일자 : 2. 위반사항에 대한 의견유무 3. 소명요지(의견이 있을 때) 4. 기 타 :
사행행위등규제법 제22조 및 동법 시행규칙 제28조의 규정에 의하여 위와같이 청문사항을 확인합니다.
		· · · 대표자(대리인) (서명 또는 인)
	경찰청장 지방경찰청장 귀 하
21026-36411일 '92.5.28 승인		182㎜×257㎜ 인쇄용지(2급) 60g/㎡