[별지 제28호의2서식] <개정 2000.7.1>	(앞면)
과세물품환입신고 및 확인		신청서 서			처리기간
즉시
신고인	①성명(대표자)		②주민(법인)등록번호
③상호(법인명)		④전화번호
⑤주소(본점소재지)
⑥제조장소재지		⑦사업자등록번호
환출자	⑧성명(대표자)		⑨상호(법인명)
⑩환출장소		⑪사업자등록번호
신고내용
⑫환입물품명	⑬수량	⑭규격	⑮단가	⑯가격	⑰과세표준	⑱납부세액	⑲적요
⑳반출연월일	년 월 일	환입연월일 21	년 월 일
환입사유 22
위와 같이 과세반출된 물품이 환입되었으므로 특별소비세법 제20조제2항의 규정에 의하여 신고하니 환입하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위 환입사실이 상위 없음을 증명합니다. 년 월 일 세무서장 □ 귀하
구비서류: 없음 ※ 이 신고서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
22226-58211민	210㎜×297㎜
94.12.22 승인	(신문용지 54g/㎡)

(뒷면)
이 신고서 및 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장관할세무서장
	신고 및 확인신청서 작성					▶	접수 (납세지원담당부서)
▲
					▼
							조사․확인 (세원관리담당부서)
		확인서 교부
					▼
							결재 (과장전결)
					▼
							확인서작성 (세원관리담당부서)
※ 이 신고서 및 신청서를 제출하지 아니한 경우에는 특별소비세법 제20조제2항제3호의 규정에 의한 세액의 환급 또는 공제를 위한 관할세무서장의 확인을 받을 수 없습니다.