[별지 제3호서식]
증명번호		□ 제 조 □ 수 입				화학물질확인 증명서
제 호
신청인	① 상호(명칭)
	② 성명(대표자)				③ 사업자등록번호
	④ 주소(사업장)			(전화번호: )
⑤ 제품명(상품명)
⑥ 수입국
⑦ 연간제조 (수입) 예정량				kg
⑧ HSK No.
⑨ 주요용도
⑩ 확인신청내용(신청인)							⑪ 확인내용(협회)
⑫ 확인조건
「유해화학물질 관리법」제9조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 귀하가 제시하는
관련 서류에 근거한			□제조 □수입		화학물질의 확인증명서를 발급합니다.
년 월 일 협회의 장 인
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]