[별지 제3호서식]
(사행기구이용업) 허가증
제 호
1. 대표자 3. 주 소 4. 영업의 종류 6. 영업소 소재지 7. 목 적 8. 허가기간 9. 설치사행기구 종류 및 수량 : 제조회사 : (뒷면) 형식(당첨확률) : (뒷면)		2. 주민등록번호 5. 영업소 상호 종목 대 제조번호 : (뒷면)
사행행위등규제법 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 업을 허가합니다.
		. . .
		경찰청장 지방경철청장	(인)
※ 카지노업, 투전기업, 기타 사행행위업중 사행기구를 이용하는 업의 경우
21026-33811일 '92.5.28 승인	182㎜×257㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡)