■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016. 5. 13.>

동물 진단용 방사선발생장치

[  ]설치 및 사용

[  ]재사용

[  ]사용 중지  [  ]양도

[  ]폐기     [  ]이전

신고증명서

(앞쪽)

신고인

동물병원의 명칭

전화번호

소재지

개설자 성명

생년월일(남/여)

안전관리 책임자 성명

생년월일(남/여)

신고 대상 장치의

내용

장치의

명칭

형식 및 모델

검사

연월일

신고

번호

제조

번호

제조국

X-선 튜브

제어장치

고전압 발생장치

「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다

년          월          일

특별자치도지사ㆍ 특별자치시장ㆍ시장ㆍ 군수ㆍ구청장	직인

(뒤쪽)
번호	연월일	변경 내용	변경 사유	확인