[별지 제3호서식]
보상금등(명예회복)수령위임장
수임자	성명 (한자)			( )	주민등록번호	-
	주소
	신청인과의 관계			의	전화번호	( ) -
본인은 위사람에게 민주화운동관련자명예회복및보상등에관한법률 및 동법시행령의 규정에 의한 본인의 보상금 등(명예회복)의 신청 및 수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자		성명	ꄫ		주민등록번호	-
		주소
확인서 □ 이민 상기 위임자는 □ 입원 중에 있음을 민주화운동관련자명예회복및보상등에 □ 교도소 수용 □ 기타( ) 관한법률시행령 제13조제3항에 의하여 이를 확인합니다. 년 월 일
확인기관의 장							직인
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)