■ 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2012.2.3>
손실보상청구서
(소방특별조사 조치명령 제 호)
청구인		성명		주민등록번호
		주소 (전화번호 )
손실개요		손실내용
		손실액
		손실액 산출기초
「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제5조에 따른 소방특별조사 조치명령으로 인하여 손실이 발생하였기에 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 보상을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
청구인			(서명 또는 인)
특별광역시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사					귀하
청구인 제출서류	1. 소방대상물의 관계인임을 증명할 수 있는 서류(건축물대장은 제외합니다) 2. 손실을 증명할 수 있는 사진 및 그 밖의 증명 자료						수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	건축물대장(소방대상물의 관계인임을 증명할 수 있는 서류가 건축물대장인 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]