[별지 제3호서식] <개정 2012.6.29>	(앞쪽)
양친가정조사신청서	처리기간
30 일
양친자	부	성명		주민등록번호	~
등록기준지
주소	☎
직업		연수입		종교		학력
모	성명		주민등록번호	~
등록기준지
주소	☎
직업		연수입		종교		학력
재산	주택	종류(□자가 □전세 □월세), 대지 ㎡,건물 ㎡
부동산	백만원	동산	백만원	부채	백만원
가족사항	성명	성별	연령	학력	직업
입양희망아동	성별		연령		특이사항
입양촉진및절차에관한특례법시행규칙 제5조제1항의 규정에 의하여 양친가정조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 (인) 시장·군수·구청장 아동 상담소장 귀하 입양기관장
※구비서류: 없음	수수료
없음
☞ 외국인의 경우에는 위 내용에 의한 영문서식을 원본으로 하고 이 신청서를 번역본으로 사용할 수 있습니다.
31314-01411민 95.12.19 개정	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인 (입양기관)				경유기관				처리기관
								시장·군수·구청장, 아동상담소장, 입양기관장
	신청서 작성								▶	접수
▲
								▼
					가정조사		◀	(실사)			서류검토
		교
								▼
									▶	적·부 결정
		부
								▼
										양친가정조사서발급