[별지 제3호서식] <개정 2020. 12. 31.>
제 호 옥외집회(시위·행진) 신고서 접수증
① 명 칭
② 개최일시		년 월 일 : ~ : 소요시간( 시간 분)
③ 개최장소 (시위·행진의 진로)
④ 주최자	주 소
	성명(단체명)
⑤ 접수일시		년 월 일 시 분
⑥ 참고사항
위와 같이 접수하였습니다. 년 월 일 경찰서장(시ㆍ도경찰청장) [인] 귀하
21026-26111일			190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)