[별지 제3호서식]
① 행심							② 우편번호
우편송달통지서							③ 발송일
							④ 요금		원
⑤ 송달서류 ⑥ 송달받을 사람			기관명			. . .발송 귀하
⑦ 영수인
1.	⑧ 송달받을 사람 본인에게 내주었음
2.	⑨ 송달받을 사람이 부재중이므로 사리를 잘 아는 다음 사람에게 내주었음
	가. 사무원
	나. 고용인
	다. 동거인
3.	⑩ 다음 사람이 정당한 사유없이 송달받기를 거부하므로 그 장소에 서류를 두었음
	가. 송달받을 사람
	나. 사무원
	다. 고용인
	라. 동거인
⑪ 송달 연월일		. . . 시 분			⑫ 배달하지 못한 사유
					배달횟수 구분			1회	2회	3회
⑳송달장소					1. 수취인 부재
					2. 폐문 부재
위와 같이 송달하였습니다. . . . 우체국 우편집배원 [인]					3. 수취인 불명
					4. 주소 불명
					5. 이사 불명
					배달일			/	/	/
					확인			□	□	□
1. 영수인란에 받은 사람이 서명 또는 날인하게 하시기 바랍니다. 2. 송달장소란에는 시, 군, 읍, 면, 리, 번지를 자세하게 쓰시기 바랍니다. 3. 각 난 중 불필요한 난은 비워 두시기 바랍니다.
				210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]