■ 식품 등의 표시ㆍ광고에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
자율심의기구 등록증 재발급 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시	발급일		처리기간	즉시
신청인	대표자(법인은 법인 명칭 및 대표자의 성명)
대표자 주소
기관 또는 단체의 명칭
소재지
영업의 종류
재발급 사유 (별첨 가능)
「식품 등의 표시·광고에 관한 법률 시행규칙」 제12조제4항에 따라 위와 같이 자율심의기구 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장	귀하
신청인 제출서류	자율심의기구 등록증(헐어 못 쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우만 해당하며, 잃어버린 경우에는 재발급 사유란에 그 사유를 적습니다)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	발 급
신청인		처리기관: 식품의약품안전처(자율심의기구 등록 담당 부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]