[별지 제3호서식]<개정 1971.11.10>
제 호
장해물제거허가증
주소
성명
토지수용법 제12조제1항의 규정에 의하여 상기자가 다음과 같이 장해물을
제거(토지를 시굴……)함을 허가함
다 음
1. 사업의 종류
2. 제거(시굴……)의 목적
3. 장해물의 소재(시굴의 지점……)
4. 장해물의 종류 및 수량(과시굴에 필요한 토지의 면적……)
5. 토지의 소유자 및 점유자의 성명
6. 제거(시굴……)의 방법 및 범위
7. 제거(시굴……)의 시기 또는 기간
	년	월	일
	구	청	장
	시	장 □
	군	수