[별지 제3호서식]<개정 1973.5.11.>
( )증명원								처리기간
								3일
신 청 자		①주소
		②명칭
		③성명			④주민등록번호
신청사항
⑤면세물품명
⑥수량과 가격
⑦제조하고자 하는 물품
⑧제조하고자 하는 수량
제조자	⑨제조장소재지
	⑩주소
	⑪명칭
	⑫성명				⑬주민등록번호
위의 물품이 ○○○용으로 사용하고자 하오니 물품세법시행령 제3조제3호의 규정에 의하여 증명하여 주시기 바랍니다. 19 . . . 신청자 (인) 세무서장 귀하
ＯＯ증 제 호 위의 사실을 증명함 19 . . . 세무서장 [인]
※ 1. 이 증명원은 무료로 배부합니다. 2. 수수료는 없음
3006-22-3A(1) 1971. 12. 16 승인				190㎜×268㎜ (신문용지50g/㎡)

이 증명원은 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				세무서간세과
	증명원 작성			송부		▶	접수 (민원실)
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							검토 (간세과)
							▼
							결재 (과장 전결)
							▼
							증명서 작성