■ 청소년 보호법 시행규칙 [별지 제3호서식]
청소년유해매체물 재심의 청구서
※ 아래의 유의사항을 읽고 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
매체물명
제작자(수입자ㆍ유통자)명
성명		전화 번호	(휴대전화)
(사무실)
주소
원심 결정일
원심 결정 사유
재심의 청구 사유
그 밖의 사항
출석 진술 여부	[ ] (※ 출석하여 직접 진술을 원하는 경우에만 "√" 표시합니다)
「청소년 보호법」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 재심의를 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
청소년보호위원회	귀하
비고	1. 기재란이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다.	수수료 없 음
유의사항
가. 매체물의 제작자ㆍ발행자나 유통행위자는 「청소년 보호법」 제7조에 따른 청소년보호위원회의 심의ㆍ결정에 이의가 있는 경우 심의ㆍ결정의 결과를 통지받은 날부터 30일 이내에 청소년보호위원회에 재심의를 청구할 수 있습니다. 나. 위 재심의 청구는 「청소년 보호법」 제7조에 따른 심의ㆍ결정의 효력 및 같은 법 제21조에 따른 청소년유해매체물 고시 절차의 진행에 영향을 주지는 않습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	재심의ㆍ결정	□	결 재	□	통 보
신청인		처 리 기 관 청소년보호위원회 (각 심의기관)		처 리 기 관 청소년보호위원회(각 심의기관)		처 리 기 관 청소년보호위원회 (각 심의기관)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]