[별지 제3호서식]

퇴직보상금수령위임장

수임자 :

주민등록번호 :

주소 :

전화 :

신청인과의

관계 :                의

상기인에게 임용결격공무원등에대한퇴직보상금지급등에관한특례법시행령 제4조제3항의 규정에 의하여 본인의 퇴직보상금의 신청 및 수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다.

년         월         일

위임자	주소 : 전화 : 주민등록번호 :성명 :	ꄫ

확인서

상기 위임자는	［	□이민 기타 국외체류 □입원 □교도소등 수용 □기타( )	］	중에 있음을 임용결격공무

원등에대한퇴직보상금지급등에관한특레법시행령 제4조제3항의 규정에 의하여 확인합니다.

년       월       일

확인기관의  장   ꃡ

210mm×297mm

(보존용지(2종) 70g/㎡)