■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2015.7.24.>

특수의료장비 등록증명서

(앞쪽)

특수

의료

장비

장비고유번호

의료장비 바코드

명칭

용도

모델명/형식

제조연월일

제조번호

제조사/제조국

신품/중고

허가(신고)번호

장비번호

의료

기관

명칭

종류

주소

설치장소

전화번호/FAX

요양기관기호

개설자 성명

개설자 생년월일

특수의료장비 인력 현황

특수의료장비의

관리자

성명

면허(자격)종류

면허(자격)번호

근무 시작일

영상의학과

전문의

성명

자격번호

전속

비전속

근무 시작일

방사선사

성명

면허번호

전속

비전속

근무 시작일

※ "면허(자격)종류"는 의사, 영상의학과 전문의, 방사선사로 구분하며, "전속", "비전속"은 해당란에 "○"표를 합니다.

특수의료장비 시설현황

총 병상수

병상

○ 자    체 병상수:  (          ) 병상

○ 공동활용 병상수:  (          ) 병상

「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조제3항에 따라 위와 같이 등록하였음을 증명합니다.

년       월       일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

비고

유방 촬영용 장치의 경우 시설 현황을 적지 않습니다.

210㎜×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
특수의료장비 공동활용 의료기관
의료기관명	주소		개설자		요양기관 기호	전화번호
변경사항 ※ 변경구분: 인력/자체 병상수/공동활용 병상수/개설자/의료기관 명칭/의료기관 종류 등
변경구분	변경일	변경 전		변경 후			담당자