■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <개정 2018. 12. 20.>
의료기사등의 실태 등 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
기본 인적사항	성명	성별 남/여	출생년도	면허번호
직종 [ ] 임상병리사 [ ] 방사선사 [ ] 물리치료사 [ ] 작업치료사 [ ] 치과기공사 [ ] 치과위생사 [ ] 보건의료정보관리사 [ ] 안경사
면허발급 연월일	E-mail
주소
연락처	일반전화	휴대전화
취업상황	활동 여부 ([ ]정규, [ ]비정규) 의료기관 근무 [ ] 비의료기관 근무 [ ] 미활동
의료기관 근무자	근무 의료기관 구분 [ ] 종합병원 [ ] 병원 [ ] 요양병원 [ ] 의원 [ ] 치과병원 [ ] 치과의원 [ ] 조산원 [ ] 보건의료원 [ ] 보건소 [ ] 보건지소 [ ] 한방병원 [ ] 한의원
근무 의료기관 명칭/주소
비의료기관 근무자	근무 기관 구분 ([ ]개설,[ ]취업)안경업소 ([ ]개설,[ ]취업)치과기공소 [ ] 연구소 [ ] 기업체 [ ] (준)정부기관 [ ] 학교 [ ] 자영업 ([ ]노인,[ ]장애인,[ ]아동,[ ]여성)사회복지시설 [ ] 기타( )
근무 기관 명칭/주소
미활동	미활동 사유 [ ] 출산·육아 [ ] 일시적 폐업·실직 [ ] 질병·사고 등 [ ] 해외체류 [ ] 기타( )
향후 3년 안에 의료기사 등의 업무에 복귀 의사 있음 [ ] / 복귀 의사 없음 [ ]
보수교육 및 신고 관련	최근 신고 연도
보수교육 이수상황 총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수
「의료기사 등에 관한 법률」 제11조제1항, 같은 법 시행령 제8조 및 같은 법 시행규칙 제12조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
중앙회	귀하
첨부서류	1. 보수교육 이수증(이수자만 첨부합니다.) 2. 보수교육 면제·유예 확인서(해당자만 첨부합니다)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

		(뒤쪽)
신고서 작성 시 유의사항
1. 신고서는 다음 각 목의 구분에 따라 매 3년마다 작성하여 제출해야 합니다. 가.「의료기사 등에 관한 법률」 제4조에 따라 면허증을 발급받거나 같은 법 제21조제2항에 따라 면허증을 재발급 받은 경우: 면허증 발급일 또는 면허증 재발급일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 신고 나. 법률 제11102호 의료기사 등에 관한 법률 일부개정법률 부칙 제3조제1항에 따라 신고를 한 경우: 신고일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 신고 2. 신고서는 한글 또는 아라비아 숫자로 작성하고, 음영 부분은 적지 않습니다. 3. 의료기관에서 근무하는 의료기사 등인 경우에는 "의료기관 근무자"란만, 그 외의 의료기사 등인 경우에는 "비의료기관 근무자"란만 작성합니다. 4. "근무 의료기관 명칭"란 및 "근무 의료기관 주소"란에는 전속되어 근무하는 의료기관의 명칭과 주소를 적되, 비전속 근무자인 경우에는 대표 의료기관 1개소의 명칭과 주소만 적습니다. 5. 신고서를 제1호에 따른 제출기한까지 제출하지 않으면 제출 시까지 면허의 효력이 정지될 수 있습니다. 6. 신고서에 허위의 내용을 기재하여 제출할 경우에는 관련법에 따라 불이익을 받을 수 있습니다. 7. 「의료기사 등에 관한 법률」 제20조에 따른 보수교육을 이수하지 않은 경우에는 신고서가 반려될 수 있습니다.