■ 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <신설 2022. 7. 12.>

중증장애인 근로자 출퇴근 교통비 지원 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

30일

신청인

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

장애유형

연락처(신청인)

연락처(보호자)

주소

(거주지)

사업장 개요

사업장명

사업자등록번호

법인명

법인등록번호

담당자 연락처

소재지

본사

사업장

국가로부터 유사한 지원을 받은 경우

(지원금 명칭)                          (지원기간)

교통비 지급 희망 은행

은행명

계좌번호

예금주

「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제18조제1항제1호, 같은 법 시행령 제19조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 중증장애인 근로자 출퇴근 교통비 지원을 위와 같이 신청합니다.

년        월        일

신청인  성명:                          (서명 또는 인)

한국장애인고용공단 이사장 귀하

신청인

첨부서류

1. 근로계약서 등 근로자임을 증명할 수 있는 서류 사본

2. 신청인 명의의 통장 사본

3. 그 밖에 ｢장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령｣ 제19조의2제1항에 따라 고용노동부장관이 정하여 고시하는 지원 대상 및 기준에 해당함을 증명하는 서류

수수료

없음

담당 직원

확인사항

1. 장애인증명서

2. 고용보험가입증명원

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인                (서명 또는 인)

처리절차
신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결재	□		결정 통지
신청인			처리기관 (한국장애인고용공단)			처리기관 (한국장애인고용공단)			처리기관 (한국장애인고용공단)

297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]