■ 5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <개정 2018. 12. 13.>

5ㆍ18민주유공자(유족 또는 가족) 확인서

발급번호

5ㆍ18민주

유공자

및 선순위자

대상구분

보훈번호

선순위자의 성명

5ㆍ18민주유공자와의 관계

5ㆍ18민주유공자 성명

장해등급

주소

신청인

5ㆍ18민주유공자와의 관계

성명

주민등록번호

주소

용도 및 제출처

(유의사항을 참고하여 작성)

용도

제출처

위 신청인은 「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률」 제4조 또는 제5조의 적용 대상자임을 확인합니다.

년     월     일

지방보훈청 보 훈 지 청	장 직인 장

유의사항

※ 이 확인서는 「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률」 제12조 또는 제20조에 따른 교육지원 또는 취업지원 용도로는 사용할 수 없습니다.

※ 용도 및 제출처란은 작성을 원하지 않는 경우 기재를 생략할 수 있습니다.

확인

우

주소

전화번호

모사전송번호

담당부서명

과장

주무

담당자

전자우편주소

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]