[별지 제30호서식]			(앞 쪽)
신고번호				관찰물질			□ 제 조 □ 수 입			신고확인증
제 호
신고인	① 상호(명칭)
	② 성명(대표자)						③ 사업자등록번호
	④ 주소(사업장)			(전화번호: )
신고사항
⑤ 일자	⑥ 제품명 (상품명)	⑦ 수입국			⑧ 주요용도	⑨ 연간제조ㆍ 수입예정량(kg)		⑩ HSK No.	관찰물질 함유명세
									⑪ 명칭		⑫ 관찰물질번호 또는 CAS No.	⑬ 함유량 (%)
⑭ 준 수 사 항
「유해화학물질 관리법」제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제2항에 따라 관찰물질 제조(수입)신고를 접수하였음을 증명합니다. 년 월 일
협회의 장 ꃡ
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) <신고사항(별첨)>
⑤ 일자	⑥ 제품명 (상품명)		⑦ 수입국	⑧ 주요용도	⑨ 연간제조ㆍ 수입예정량 (kg)	⑩ HSK No.	관찰물질 함유내용
							⑪ 명칭	⑫ 관찰물질번호 또는 CAS No.		⑬ 함유량 (%)
<변경사항>
일자		내용							확인