■ 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제30호의3서식] <신설 2012.2.3>
소방시설등의 점검실적 증명서
신청인	상호
	대표자					전화번호
	영업소 소재지
소방시설등 점검 내용	대상명			업종
	점검지역			점검현장
	발주자			원도급자
	계약연월		점검시작일			점검종료일
	계약방법		도급종류			점검종류
소방시설등 점검 실적금액 (단위: 천원, 부가세 포함)
총 도급 계약금액		전년까지의 누계 기성액			전년까지의 미기성액
해당연도 계약액		해당연도 기성액			해당연도 미기성액
하도급 업체명		하도급 등록번호			하도급금액
위와 같이 소방시설등을 점검한 실적이 있음을 증명해 주시기 바랍니다. 붙임： 1. 소방시설등 점검의 도급계약서 사본 1부. 2. 세금계산서 사본 1부. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 날인) 귀하
(발주자 및 원도급자) 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발 주 자 상 호: (원도급자 및 감리자) 대 표 자: (서명 또는 날인) 전화번호:
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]