[별지 제34호서식] <개정 2013.1.31>
(앞 쪽)
□취급제한물질 □취급금지물질					□ 제조업 □ 수입업 □ 사용업 □ 판매업 □ 보관ㆍ저장업 □ 운반업					허가신청서			처리기간
													10일
신청인	① 상 호(명칭)						② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)						④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소(사업장)				(전화번호: )
⑥ 취급시설 보유 여부					□ 없음 □ 자가 □ 위탁 □ 임차
⑦ 보관ㆍ저장시설 소재지					(전화번호: )
⑧ 취급품목명								⑨ 연간취급량			Ton 또는 ㎥
⑩ 종 업 원 수				명				⑪ 사업장면적			㎡
⑫ 보관ㆍ저장시설능력				Ton 또는 ㎥				⑬ 운반장비능력			Ton 또는 ㎥
⑭ 저 장 시 설 현 황			저장시설번호 또는 명칭			용 량(㎥)		저 장 화 학 물 질
								명 칭		1일 평균사용량					주 요 용 도
⑮ 관 리 자 공 동 활 용 여 부				□ 단독 □ 공동				⑯ 취 급 시 설 공동활용 여부			□ 단독 □ 공동
⑰ 자체방제계획 수립대상 여부				□ 대상 □ 비대상
「유해화학물질 관리법」제34조제1항 본문, 같은 조 제2항 단서 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 취급제한ㆍ금지물질의 허가를 받고자 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
첨부서류		신청인(대표자) 제출서류							담당 공무원 확인사항					수수료
		1. 취급제한ㆍ금지물질의 품목별 연간 취급예정량에 관한 서류 1부 2. 취급제한ㆍ금지물질 취급시설 설치명세서 1부 3. 취급과정에서 유출이 예상되는 취급제한ㆍ금지물질의 양 및 그 방지계획에 대한 검토명세서(법 제39조제1항에 따라 자체방제계획을 제출하여야 하는 자는 자체방제계획을 첨부하여야 합니다) 1부 4. 취급제한ㆍ금지물질의 용도							1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당) 2. 사업자등록증(신청인이 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 사본 제출)					13,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 11,700원)
본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 작성요령						(뒤 쪽)
1. ⑧및⑨란은 취급하는 취급제한ㆍ금지물질의 명칭 및 제품별로 연간취급량을 별지로 작성 첨부합니다. 2. ⑫란은 ⑦란의 자가(임차) 보관ㆍ저장시설 용량을 적습니다. 3. ⑬란은 보유하고 있는 운반장비의 전체용량을 적습니다. 4. ⑭란은 액체 또는 기체상태의 취급제한ㆍ금지물질의 저장시설에 대하여 적습니다. 5. ⑮란 및 ⑯란은 「유해화학물질 관리법」 제30조에 따른 취급제한ㆍ금지물질관리자 및 취급시설의 공동활용 여부를 적습니다. 6. ⑰란은 「유해화학물질 관리법」 제39조 및 같은 법 시행령 제22조에 따른 자체방제계획 수립대상 여부를 적습니다. * ⑫란부터 ⑯란까지는 유독물인 취급제한ㆍ금지물질영업자만 적습니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					유역환경청, 지방환경청
	신청서					▶	접수		(민원실)
							▼
							검토
							▼
							현지확인		(필요시)
							▼
	허가증 발급		◀				결재