[별지 제34호서식] <개정 2005.7.1>				(앞쪽)
시설물철거의무면제신청서							처리기간
							5일
신고인		①성명		②주민등록번호
		③주소
④면제받고자하는 수면의위치및 구역
⑤시설물의종류와수량
해당어업	⑥어업의 종류와 명칭
	⑦허가번호
⑧사유
「수산업법」 제58조제1항 단서의 규정에 따라 어업의 시설물 철거의무를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
시․도지사(시장․군수․구청장) 귀하						수수료
						조례에 의함
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.								(뒤쪽)
신고인				처리기관(담당부서)
				시․도, 시․군․구 (시설물철거의무면제 담당부서)
	신청서작성				▶	접수
						▼
						확인
						▼
	면제여부통보	◀				기안․결재