[제35호서식]
서울특별시 중 기 조 종 사 면 허 대 장 부산직할시 도
①성 명			②주민등록번호		④종 별	제 종			⑥면허번호				사 진 (3cm×4cm)
③주 소					⑤중기명
					⑦발급연월일
					⑧근 무 처
변 동 사 항 기 재 란					면 허 사 항 기 재 란
⑨변 동 일		⑩ 변 동 사 항			⑪면허증발급연월일			⑫면허번호		⑬면허종별		⑭중기명		⑮면허관청
19 . . .					19 . . .
19 . . .					19 . . .
19 . . .					적 성 검 사
19 . . .					(16)검 사 일			(17)검 사 장 소						(18)확인인
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19 . . .					19 . . .
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2808-02-36C(1) 268m×190mm 특급인쇄용지 120g/㎡ 1976.3.26 승인