[별지 제36호서식] <개정 2012.6.15>						(앞 쪽)
취급제한ㆍ금지물질 수출승인 신청서									처리기간
									90일 이내
신청인	① 상호(명칭)				② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)				④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소(사업장)		(전화번호: )
⑥ 수출제품명 (상품명)					⑦ 주요 용도
⑧ 해당 연도 수출예정량		kg			⑨ HSK No.
⑩ 수입국					⑪ 수입자 상호
취급제한ㆍ금지물질 함유 내용		⑫ 명칭		⑬ CAS No.	⑭ 함유량(%)			⑮ 로테르담협약 부속서Ⅲ 등재물질 여부
「유해화학물질 관리법」제37조제1항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항에 따라 취급제한ㆍ금지물질 수출승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역(지방)환경청장 귀하
※ 첨부서류 수출통보서(2부), 물질안전보건자료(2부) 및 수출자 책임보증서							수수료
							13,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 11,700원)
비고: 로테르담협약 부속서 Ⅲ 등재물질인 경우 수출자 책임보증서만 제출합니다.
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 작성요령 1. ⑥란은 수출제품의 이름을 적습니다. 2. ⑦란은 수출용도 등 그 상품의 주요 용도를 적습니다. 3. ⑧란은 해당 연도의 수출총량을 예상하여 적습니다. 4. ⑨란은 수출상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No.: Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 5. ⑩란 및 ⑪란은 수입국 및 수입자의 상호를 적습니다. 6. ⑫란부터 ⑮란까지는 수출상품에 포함된 취급제한ㆍ금지물질을 종류별로 적습니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인			처리기관
			유역환경청, 지방환경청
	수출승인 신청서					▶	접수
										(로테르담협약 부속서 Ⅲ 등재물질인 경우 별도의 절차를 따름)
								▼
				수입당사국에 수출통보서 통보
				▼
				수입당사국이 해당 화학물질의 수입을 승인한 경우
				▼
	수출승인서 교부	◀			수출승인서 작성