[별지 제37호서식]<개정 1993.10.27>
(앞면)
대부 번호		대부금상환기간연장신청서											처리기간
													1일
채무자	①성명					②주민등록번호
	③주소
연대 보 증 인	④성명		⑤주민등록번호				⑦성명			⑧주민등록번호
	⑥주소						⑨주소
대부내용	⑩대부일자						⑪대부 금액		원
	⑫거치기간	. . . 부터 . . . 까지					⑬상환 기간		. . . 부터 . . . 까지
	⑭상환원금	원					⑮미상환원금		원
	<16> 체납 원금	원					<17> 체납이자		원
연장신청	<18>기간	. . . 부터 . . . 까지( 일간)
	<19>사유
위와 같이 국가유공자예우등에관한법률시행령 제71조제1항의 규정에 의하여 대부금의 상환기간의 연장을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (채무자) 성 명 (서명 또는인)
				지방보훈청장 보훈지청장					귀하
구비서류 : 상환기간 연장 사유를 입증할 수 있는 서류												수수료
												없음
1804-6민 84. 12. 26승인						190mm×268mm인쇄용지 60ｇ/㎡

이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.											(뒷면)
신청인						경유기관					처리기관
											지방보훈청 또는 보훈지청
	신청서 제출											▶	접수
			▲
													▼
													심사
													▼
						통 지							결재
							▶	변경계약	◀