[별지 제39호서식] <신설 1973.5.11, 1975.3.3>
물품세환부(공제)신청서						처리기간
						5일
신청자	①제조(판매)장소재지
	②주소
	③명칭
	④성명
	⑤주민등록번호			⑥영업자납세번호증번호
신청내용
⑦물품명
⑧수량규격
⑨가격
⑩환부(공제) 세액
⑪공제할 세목과세액 및 납기
⑫환부(공제) 사유
⑬환부(공제)사유 발생연월일
⑭환부(공제) 물품의 반출지와 반출자의 성명 또는 명칭
⑮반입지와 반입자의 성명 또는 명칭
위와 같이 물품세법시행령 제21조의 규정에 의하여 신청하오니 위 금액을 환부(공제)하여 주시기바랍니다. 19 . . . 신청자 □ 세무서장 귀하
첨부 : 1. 부과사실증명 1통 2. 당해사실증명서 1통 3. 사유서(법 제11조의 3에 한함) 1통 ※1. 이 신청서는 무료로 배부합니다. 2. 수수료는 없음
3006-22-39A(1) 1971. 12. 16 승인			190㎜×268㎜ (신문용지50g/㎡)

이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.
신청인			처리기관
			세무서
	신청서 작성		송부		▶	접수
		◀
			환부공제
						▼
						심사 (간세과)
						▼
						결재 (서장)
						▼
						시행