[별지 제4호서식]		(앞 쪽)
□제 조 신규화학물질 유해성심사 면제확인 신청서 □수 입					처리기간
					3일 (전문기관 확인 등 특별한 사유가 있는 경우에는 7일)
신청인	ⓛ 상호(명칭)			② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)			④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소(사업장)	(전화번호: )
⑥ 제품명(상품명)			⑦ 수입국
⑧ 사용용도			⑨ 금회 제조(수입)량		㎏
신청내용	⑩ 화학물질명 또는 총칭명		⑪ CAS No		⑫ 제품 중 함량 또는 함량범위(%)
	⑬ 구조식
	⑭ 연간 제조 (수입) 예정량	㎏	⑮ 자료보호신청 여부		□ 해당 □ 해당 없음
	면제신청사유
「유해화학물질 관리법」제10조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 신규화학물질의 유해성심사 면제확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 협회 귀하
※ 첨부서류 1. 성분명세서 1부 2. 사용용도를 증명할 수 있는 서류 3. 고분자화합물의 성분을 증명할 수 있는 자료로서 국립환경과학원장이 고시하는 자료						수수료
						10,000원
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 작성요령				(뒤 쪽)
1. ⑥란은 제품명을 제조 또는 수입으로 구분하여 적습니다. 2. ⑦란은 화학물질을 수입하는 경우에만 그 수입국을 적습니다. 3. ⑧란은 그 제품의 주요 용도를 적습니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					「유해화학물질 관리법」제56조제2항 및 같은 법 시행령 제29조제4항에 따라 해당 업무를 위탁받은 화학물질관리에 관한 협회
	신청서					▶	접수
							▼
							검토
							▼
	확인결과통지서 발급		◀				확인결과 통지서 작성