[별지 제4호서식]
(기타 사행행위업중 경품, 추첨등) 허가증
제 호
1. 대표자 :		2. 주민등록번호 :
3. 주 소 :
4. 영업의 종류 :		5. 영업소 상호 :
6. 영업소 소재지 :
7. 목 적 :
8. 허가기간 :
9. 발매방법 및 당첨자 결정 :
10. 추첨일시 및 장소 :
사행행위등규제법 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 업을 허가합니다.
		. . .
		경찰청장
		지방경철청장	(인)
※ 복표발행업, 현상업, 기타 사행행위업중 경품, 추첨등
21026-33911일 '92.5.28 승인	182㎜×257㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡