[별지 제4호서식] 공 적 심 사 조 서
소속		제사방 제 공장						누진 계급		급
칭호 번호 및 성명								분류 심사		급 류
죄명								심사전공적	년 월 일			득점
형명형기		징역 금고 년 월
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									. . .
형기종료일		년 월 일
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잔형기
공적사항
분류처우 예비회								분류처우회의			사정 점수	소장
공적		평정					요구 점수
		수	우	미	양	가
사고미연방지							점	가			점
사고수습 및 진압
								부
기타
비고