[별지 제4호서식]<개정 1973.3.6> 교원자격무시험검정원서
수 입 인 지		사 진
본 적			심 사 서
주 소
성 명			시 심 가 부
생년월일	19 년 월 일 성별
출원자격	학교 과		재 심 가 부
법정자격 기준 중 해당사항	교육법 제 조 별표( )자격기준 제 항		종 심 가 부
위에 의하여 자격검정을 받고자 소정의 서류를 갖추어 출원하나이다. 년 월 일 원 인 (인) 문교부장관 귀하