[별지 제4호서식] <개정 2020. 12. 10.>
근로지원인 서비스 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인	성 명	주민등록번호
주 소	장애유형
전화번호 ( ) - 휴대전화:	중증여부 [ ]중증 [ ]경증
현 직장 취업일자	보조공학기기 사용여부	예 [ ]	아니오 [ ]
기기명
사업주동의	사 업 체 명	대 표 자
소재지	담당자명		휴대전화:
연 락 처 ( ) -
사업자등록번호	상시 근로자 수
업종(주된 생산품)	장애인 근로자 수
사업장에서 근로지원인 서비스 제공에 동의합니다.
대 표	(서명 또는 인)
근로지원인 서비스 신청 내용
담당 직무 (핵심직무 위주로 기술)	근로지원인 서비스 필요영역
(수행시간: )
(수행시간: )
(수행시간: )
(수행시간: )
(수행시간: )
근로지원인 서비스 희망기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
근로지원인 서비스 요청사항
「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제19조의2, 같은 법 시행령 제20조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조의2에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국장애인고용공단 ○○○○○○장 귀하
첨부서류	「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제4조제1항 각 호의 기준에 해당함을 증명할 수 있는 서류 (「중복된 장애의 합산 판정 기준 및 중증장애인 확인 고시」에 따른 중증장애인 확인서를 말합니다) 1부	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	결정 통지
신청인			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]