[별지 제4호서식] <개정 2010.9.15>
도로 등의 연결허가 신청구간 도로시설물 현황조서
① 신청인		성명 (법인명)			주소
② 도로의 종류 및 노선명
③ 연결시설 등의 종류 및 명칭
④ 도로의 연결지점
⑤ 사용 목적
⑥도로시설물 시공 현황			⑦시공물량						⑧미시공물량
			시설명	단 위		물 량		사업비	시설명	단 위	물 량	사업비
년 월 일 작성자: (서명 또는 인)
유의 사항	현황조서에는 도로시설물의 물량 및 사업비에 대한 산출 근거자료와 시공물량 사진을 첨부할 것
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))