■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016. 5. 13.>
동물 진단용 방사선발생장치	[ ]사용 중지 [ ]양도 [ ]폐기 [ ]이전	신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 3일
신고인	동물병원의 명칭	전화번호	팩스번호
소재지
개설자 성명	생년월일(남/여)
양수인	동물병원의 명칭	전화번호	팩스번호
소재지
개설자 성명	생년월일(남/여)
신고 대상 장치의 내용	장치의 명칭	형식 및 모델
제조번호 및 제조연월일	제조국 및 제조회사
신고증명서 발행연월일	비고(사유)
「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
	신고인		(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 2. 양도ㆍ양수를 확인할 수 있는 서류(양도신고를 하는 경우만 해당합니다) 3. 폐기를 확인할 수 있는 서류 1부(폐기신고를 하는 경우만 해당합니다) 4. 이전을 확인할 수 있는 서류 1부(이전신고를 하는 경우만 해당합니다)	수수료
없음
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	증명서 발급
	신고인			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))