[별지 제4호서식] <개정 1973.5.11, 1975.3.3>
비과세용도 사용확인서								처리기간
								5일
신청자		①주소
		②명칭
		③성명			④주민등록번호
신청내용
⑤물품명
⑥수량
⑦용도
⑧사용기간
사용자	⑨제조장소재지
	⑩주소
	⑪명칭				⑫영업자납세번호증번호
	⑬성명				⑭주민등록번호
비과세 반출(판매 또는 인취)한 위의 물품을 당해용도에 사용하였기 물품세법시행규칙 제3조2항의 규정에 의하여 확인하여 주시기 바랍니다. 19 . . . 신청자 (인) 세무서장 귀하
위의 사실을 확인함 19 . . . 세 무 서 장 [인]
※ 1. 이 확인서는 무료로 배부합니다. 2. 수수료는 없음
3006-22-4A(1) 1971. 12. 16 승인				190㎜×268㎜ (신문용지50g/㎡)

이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				세무서간세과
	확인서 신청			송부		▶	접수 (민원실)
▲							▼
		교부
							조사확인 (간세과)
							▼
							결재 (과장 전결)
							▼
							확인서 작성