■ 화재예방, 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 2. 10.>
손실보상합의서
(소방특별조사 조치명령 제 호)
손실보상 청구금액
손실보상 사정금액
손실보상 합의금액
합의 내용
「화재예방, 소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제5조에 따른 소방특별조사 조치명령으로 인하여 발생한 손실에 대하여 위와 같이 합의하였음을 확인합니다. 년 월 일
청구인 주소 주민등록번호 개수명령자 소속 직급 성명		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]