[별지 제4호서식]
신고서
성명				별명					종교
본적
전주소
현주소
생년월일	년 월 일 당년							성별
호주성명및관계	의
직업						월급
신원보증인
가족상황
본인과의 관계			성명			연령				직업
재산사항			동산			부동산						계
		본인
		가족
위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인			□