■ 질서위반행위규제법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2017. 6. 2.>
약식재판에 대한 이의신청 취하서
사건번호
이의신청인	성명(법인명) ※검사의 경우: ○○지방검찰청(지청) 검사○○○			생년월일(법인등록번호)
	주소 (전화번호: )
위 사건에 관하여 이의신청인은 이의신청을 취하합니다.
년 월 일
이의신청 취하인			(서명 또는 인)
지방법원		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]