[별지 제4호서식] <개정 2012.6.29>	(앞쪽)
양친가정조사서
양친자	부	성명		주민등록번호	~
등록기준지
주소	☎
직업		연수입		종교		학력
모	성명		주민등록번호	~
등록기준지
주소	☎
직업		연수입		종교		학력
재산	주택	종류(□자가 □전세 □월세), 대지 ㎡, 건물 ㎡
부동산	백만원	동산	백만원	부채	백만원
가족사항	성명	성별	연령	학력	직업
입양희망아동	성별		연령		특이사항
입양촉진및절차에관한특례법시행규칙 제5조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 양친될 자의 가정조사를 실시한 결과 입양적격자임을 확인합니다. 년 월 일 가정조사자 서명 (인) 시장·군수·구청장 아동상담소장 [인] 입양기관장
31314-01511일 95.12.19 개정	210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

(뒤쪽)
1. 입양에 대한 태도와 동기
2. 양친될 자의 결혼 및 현재 생활상태
3. 양친될 자의 건강상태
4. 양친될 자의 인격·품성 및 종교관 등
5. 기타 특기사항
6. 조사자의 의견