■ 옥외광고물 등 관리법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2012.7.9>
옥외광고물등 표시연장 허가신청(신고)서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일(신고 : 3일)
광고주 (옥외광고업자)	성명	주민등록번호
업소명	전화번호
주소	허가(신고)번호
광고물등의 종류	수량	규격
표시 위치 또는 장소
광고내용
광고물등 관리자 (인)	주소	전화번호
표시기간	당초
연장
기타
「옥외광고물 등 관리법 시행령」 제10조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청(신고)인	(서명 또는 인)
시·도지사 또는 시장·군수 또는 구청장 귀하
첨부서류	1. 허가증 또는 신고증명서 2. 표시기간이 1년 이상인 광고물등의 경우: 다음 각 목의 서류를 추가하여야 함. 가. 광고물등의 원색사진(다만, 신고의 경우는 제외한다) 나. 다른 사람이 소유하거나 관리하는 토지나 물건 등에 광고물등을 표시하려는 경우에는 그 소유자 또는 관리자의 승낙을 받았음을 증명하는 서류(다만, 자사광고는 제외한다)	수수료 ※ 시·도 또는 시·군·구 제증명등 수수료 징수조례 참조
유 의 사 항
「옥외광고물 등 관리법」 제3조의2에 따른 허가(신고)에 대한 연장 허가신청(신고)의 경우에는 시·도지사에게 신청합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리과정
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인				처 리 기 관					협 의 기 관
				시·도 또는 시·군·구					관 계 부 서
	신청				▶	접 수
▲
						▼
		허가증(신고증명서) 교부				검토				▶	협의
								◀
				▼
						결재
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]