[별지 제4호서식] <개정 2010.7.12>				(앞쪽)
우리사주조합 해산 보고서							처리기간
							즉시
조합	①명칭				②대표자
	③주사무소소재지
	④설립신고일				⑤해산사유발생일
	⑥해산사유
재산현황	⑦자사주(주)	조합계정			개인별 계정
	⑧조합기금(원)	조합원출자금			조합원 외의 출연금
	⑨채무액(원)
⑩잔여재산처분방법
「근로자복지기본법 시행령」 제27조 및 동법 시행규칙 제18조의 규정에 의하여 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 보고인(청산인) (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하
※ 구비서류 1. 조합의 해산사유를 증명하는 서류 1부 2. 조합의 재산목록 1부 3. 조합재산의 처분방법 및 처분계획서 1부
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
보고인			처리기관
			지방고용노동관서
	보고서작성	(제출)			▶	접수
							(관리과, 민원실)
						▼
						확인·검토
							(근로감독과)
						▼
						결재
							(청·소장)
						▼
						대장정리
			(근로감독과)