■ 식품 등의 표시·광고에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호서식]
자율심의기구 등록사항 변경 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시	발급일		처리기간	즉시
신청인	성명(법인은 법인 명칭 및 대표자의 성명)	대표자 생년월일
기관의 종류	등록번호
변경 항목	[ ] 대표자 성명	[ ] 기관 명칭	[ ] 기관 소재지
[ ] 심의 대상
변경 전 내용	변경 후 내용
변경사유
「식품 등의 표시·광고에 관한 법률 시행규칙」 제13조에 따라 위와 같이 등록사항의 변경등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장	귀하
신청인 제출서류	1. 자율심의기구 등록증 2. 변경내용을 확인할 수 있는 서류
유의사항
등록증을 잃어버린 경우에는 변경사유란에 그 사유를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 발급
신청인		처리기관: 식품의약품안전처(자율심의기구 등록 담당 부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]