■ 주민소환에 관한 법률 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2012.5.23>
주민소환투표청구인대표자 서명요청권 위임신고서
접수번호		접수일자			처리기간
청구대상자
청구의 취지 및 이유
청구인의 대표자	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
수임자	성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
기간 년 월 일부터 년 월 일까지
성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
기간 년 월 일부터 년 월 일까지
「주민소환에 관한 법률」 제9조제2항에 따라 주민소환투표청구인대표자는 위 수임자에게 서명요청권을 위임하였음을 신고합니다.
년 월 일
주민소환투표청구인대표자	(서명 또는 인)
○ ○ 선거관리위원회	귀중
비고: 1. 청구의 취지 및 이유의 기재란에는 주요 내용을 요약하여 적습니다. 2. 수임자가 여러 명인 경우 별지로 작성합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]