[별지 제4호서식] <개정 2015.10.23.> ┌ ○○특별시·광역시·특별자치시·도·특별자치도 ┐ └ ○○구·시·군 ┘ 문서번호 시행일자 수 신 ○○선거관리위원회위원장 제 목 지방자치단체선거관리경비 납부 통보
┌ ○○시·도지사 ┐ 년 월 일 실시하는 ├ ○○시·도의회의원 ┤ 선거에 있어서 ├ ○○구청장·시장·군수 ┤ └ ○○구·시·군의회의원 ┘ 귀 위원회에서 ( )호로 요구한 지방선거경비를 다음과 같이 납부하였기에 통보합니다. (단위 : 천원)
위원회명	경비의 종류	납부금액	비 고
끝. ┌ ○○특별시장·광역시장·특별자치시장·도지사·특별자치도지사 ┐ │ │ □ └ ○○구청장·시장·군수 ┘ 주) 1. "경비종류"란에는 준비 및 실시경비, 소청·소송경비, 보전비용 등으로 구분 기재한다. 2. 선거결과정리와 선거에 사용한 장비의 보수·정비에 필요한 경비 및 선거비용의 수입·지출에 관한 확인·조사에 필요한 경비와 예비경비는 준비 및 실시경비에 포함한다. 3. 구·시·군위원회별로 경비를 납부한 경우에는 각각의 구·시·군위원회별로 구분하여 기재한다. 4. 비고란에는 납부연월일, 관할선거관리위원회가 지정·통보한 금융기관명 및 계좌번호 등을 기재한다.